Melding om yrkesskade/yrkessykdom

Arbeidsgiver

Skademeldingen må fylles ut så nøyaktig som mulig. Den som bevisst gir uriktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjør, kan tape enhver rett etter forsikringsavtalen, jfr. forsikringsavtaleloven § 18-1.

Kontaktperson i din bedrift vil være den som signerer skademeldingen.

Skademeldingen gjelder:

Arbeidsulykke Yrkessykdom

Forsikringsnummer

Bedrift

Org.nr. (9 siffer)

Vis hjelpetekst

Organisasjonsnummer (org.nr.) består av 9 siffer.

Kontaktperson

Fornavn

Etternavn

Fødselsnummer (11 siffer)

E-post

Mobilnummer (8 siffer)

Om den ansatte

Fornavn

Etternavn

Fødselsnummer (11 siffer)

Mobilnummer (8 siffer)

E-post

Adresse

Postnummer

Sted

Sivilstatus

Velg... Gift Samboer Ugift Annet

Medførte ulykken/sykdommen dødsfall?

Ja Nei

Arbeidsforhold

Type ansettelse

Fast Midlertidig Sesong Selvstendig Lærling

Stillingsprosent (%)

Fast ansatt fra

Stilling/yrke

Brutto lønn i året før skaden

Brutto lønn frem til skadedato

Om ulykken

Når skjedde ulykken?

Klokkeslett

Sted

Ulykken skjedde:

Til/fra arbeid På vanlig arbeidsplass På vei mellom arbeidssteder Annet område på arbeidsplass Annet arbeidssted

Navn på arbeidssted

Beskriv hvordan arbeidsulykken skjedde og hva som var årsaken til at den oppsto

Beskriv hvilke skader den ansatte ble påført

Er skaden meldt til noen av følgende?

Politiet Arbeidstilsynet NAV Nei - ikke meldt til noen av de

Anmeldelsesnummer

Når ble skaden meldt til arbeidstilsynet?

Navn på NAV-kontor

Når ble skaden meldt til NAV?

Skjedde skaden ved en bilulykke?

Ja Nei

Oppgi bilens registreringsnummer

Om Yrkessykdommen

Når og hvor skjedde den skadelige påvirkningen?

Dato fra:

Dato til:

Navn på bedrift (hvis påvirkning skjedde hos tidligere arbeidsgiver)

Legg til bedrift

Navn på bedrift (hvis påvirkning skjedde hos tidligere arbeidsgiver)

Beskriv type påvirkning

Når ble lege første gang oppsøkt for sykdommen?

Navn på behandlende lege/sykehus

Om sykefravær

Dato for første sykemelding

Antatt varighet

Den ansatte er for tiden:

I arbeid Helt sykemeldt Delvis sykemeldt​ På arbeidsavklaringspenger​ Uføretrygdet Sluttet

Uføretrygdet fra

Dato sluttet

Om etterlatte

Nærmeste pårørende

Ektefelle Samboer Barn Annet

Beskriv relasjon

Fornavn

Etternavn

Adresse

Postnummer

Sted

E-post

Mobilnummer (8 siffer)

Fødselsdato

Vedlegg

Alle vedlegg må være i PDF-format.

Last opp skifte eller uskifteattest

Vis hjelpetekst

Tillatte filformat: PDF. Det er mulig å laste opp flere filer samtidig ved å holde nede Ctrl-tasten (Windows) eller CMD (Mac) samtidig som du velger filer. Maks størrelse på opplastede filer: 10 MB.

Last opp skjema som viser at skaden er meldt til NAV

Vis hjelpetekst

Tillatte filformat: PDF. Det er mulig å laste opp flere filer samtidig ved å holde nede Ctrl-tasten (Windows) eller CMD (Mac) samtidig som du velger filer. Maks størrelse på opplastede filer: 7 MB.

Last opp andre vedlegg

Vis hjelpetekst

Tillatte filformat: PDF. Det er mulig å laste opp flere filer samtidig ved å holde nede Ctrl-tasten (Windows) eller CMD (Mac) samtidig som du velger filer. Maks størrelse på opplastede filer: 15 MB.

Har du ikke vedleggene tilgjengelig nå?

Du har mulighet til å laste opp vedleggene i ettertid. Vær oppmerksom på at vi ikke kan behandle søknaden før vi har mottatt all nødvendig dokumentasjon.

Ta kontakt med oss på tlf. 22 47 24 48 dersom du trenger hjelp.

Andre opplysninger

Eventuell erstatning overføres til kontonummer

Kontoeiers navn

Fullfør

Jeg bekrefter at alle opplysninger er riktig og fullstendig

Dette feltet skal ikke fylles inn

Send