Hopp direkte til innhold

Melding om ulykke

Arbeidsgiver

Skademeldingen må fylles ut så nøyaktig som mulig. Den som bevisst gir uriktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjør, kan tape enhver rett etter forsikringsavtalen, jfr. forsikringsavtaleloven § 18-1.

Ved forsikring via arbeidsgiver må informasjon til kontaktperson hos arbeidsgiver oppgis. Det er den som er skadet som skal fylle ut og signere skademeldingen.

Organisasjonsnummer (org.nr.) består av 9 siffer.

Kontaktperson hos arbeidsgiver

Om skadelidte

Om ulykken

Var du påvirket av alkohol eller andre rusmidler?
Skjedde skaden ved en bilulykke?
Skjedde ulykken i arbeid hos arbeidsgiver?
Er skaden meldt til NAV?
Tillatte filformat: PDF. Det er mulig å laste opp flere filer samtidig ved å holde nede Ctrl-tasten (Windows) eller CMD (Mac) samtidig som du velger filer. Maks størrelse på opplastede filer: 7 MB.

    Er skaden meldt til politiet?

    Sykefravær

    Medførte skaden sykemelding?
    Jeg er for tiden:

    Forsikringsforhold

    Har du i løpet av de siste 3 år meldt ulykkesskade til andre selskap?
    Har du tilsvarende forsikringsdekning i annet selskap?
    Er skaden meldt dit?

    Vedlegg

    Tillatte filformat: PDF. Det er mulig å laste opp flere filer samtidig ved å holde nede Ctrl-tasten (Windows) eller CMD (Mac) samtidig som du velger filer. Maks størrelse på opplastede filer: 5 MB.

      Tillatte filformat: PDF. Det er mulig å laste opp flere filer samtidig ved å holde nede Ctrl-tasten (Windows) eller CMD (Mac) samtidig som du velger filer. Maks størrelse på opplastede filer: 15 MB.

        Tillatte filformat: PDF. Det er mulig å laste opp flere filer samtidig ved å holde nede Ctrl-tasten (Windows) eller CMD (Mac) samtidig som du velger filer. Maks størrelse på opplastede filer: 15 MB.

          Andre opplysninger

          Fullfør